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Ruhr-Epileptologie
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Prächirurgische Epilepsiediagnostik

Bei Epilepsiepatienten, bei denen trotz einer medikamentösen Therapie weiterhin Anfälle auftreten, kann die Möglichkeit einer operativen Entfernung des Anfallsherdes überprüft werden. Ob dieses Therapieverfahren bei einem Patienten infrage kommt, wird im Rahmen einer aufwändigen Diagnostik überprüft.

Hintergrund

Ca. 30 bis 40% der Epilepsiepatienten werden trotz medikamentöser Therapie nicht dauerhaft anfallsfrei. Sofern bei diesen eine fokale Epilepsie vorliegt (präziser: alle Anfälle nur einem umschriebenen Areal im Gehirn ihren Ausgang nehmen; Abbildung 1), sollte versucht werden, dieses Hirnareal (den epileptischen Herd oder Fokus) zu identifizieren. Sollte er günstig gelegen sein (insbesondere nicht überschneidend mit funktionell wichtigen Hirnarealen wie einem Sprachzentrum) kann dem Patienten unter Umständen ein epilepsiechirurgisches Vorgehen mit einer bis zu 90%igen Chance auf Anfallsfreiheit angeboten werden.

Abbildung 1: Modell einer fokalen Epilepsie. Bei dieser Epilepsieart geht die Anfallsaktivität von einer umschriebenen Region des Gehirns aus und kann sich von dort auf andere Hirnareale ausbreiten. Ziel ist, die epileptogene Zone (annäherungsweise übereinstimmend mit der Zone des Anfallsbeginns) zu entfernen. Gelingt dieses, kann Heilung von der Epilepsie erreicht werden.

Wichtig ist zu wissen, dass nicht alle Patienten gleichermaßen gute OP-Kandidaten sind. Man kann die Patienten in einfache, schwierigere, sehr schwierige und keine OP-Kandidaten unterteilen (siehe Vortrag 2 im Rahmen des WAZ-Nachtforums). Eine erste Einordnung der Patienten gelingt häufig bereits nach einem ersten Patientengespräch, bei dem der genaue Ablauf der epileptischen Anfälle erfragt wird, und einer nach epileptologischen Kriterien durchgeführten, hochauflösenden Kernspintomographie (siehe auch Interdisziplinäre Epileptologisch-Neuroradiologische Ambulanz, I.E.N.A.). Dennoch sollte regelhaft bei allen Patienten vor einer Aufklärung über einen möglichen epilepsiechirurgischen Eingriff eine Anfallsaufzeichnung im Video-EEG-Monitoring erfolgen. Eine Neuropsychologische Testung ergänzt das Spektrum der prächirurgischen Standard-Untersuchungen. Sollte nach diesen Untersuchungen weiterhin Unklarheit über die Lage des Anfallsherdes bestehen, können weitere Untersuchungen wie die Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die Single-Photon-Emission-Tomography (SPECT), oder eine Magnetoencephalographie (MEG) durchgeführt werden. Die prächirurgische Diagnostik wird aufgrund der Komplexität der Fragestellung und der zwischenzeitlichen Reduktion der Antiepileptika grundsätzlich stationär durchgeführt. Bei einem Teil der Patienten liefern auch die gerade genannten Verfahren keinen hinreichenden Hinweis auf die Zone des Anfallsursprungs, oder mehrere Hypothesen müssen gegeneinander abgewogen werden. In diesem Fall kann eine invasive prächirurgische Epilepsiediagnostik weiterhelfen. Das Ziel der prächirurgischen Diagnostik ist, Patienten zu identifizieren, die von einem operativen Eingriff profitieren können (Abbildung 2)

Abbildung 2: 19-jährige Patientin mit Anfällen seit dem 6. Lebensjahr. Die Anfälle verweisen auf einen umschriebenen Anfallsursprung, die Routine-EEG-Diagnostik war nicht wegweisend. Auch in mehreren Kernpintomographien des Gehirns konnte kein Hinweis auf den Anfallsursprung gefunden werden. Erst nach einem MRT postprocessing und einer invasiven prächirurgischen Diagnostik wurde der Anfallsherd gefunden. Vor der Operation hatte die Patientin bis zu 4 Anfälle/Tag, seit der sehr umschriebenen Operation ist die Patientin ohne OP-bedingte Defizite anfallsfrei. A Vor der Operation: sehr kleine Hirnrindenfehlbildung; B sehr umschriebener Operationsdefekt.

Wir empfehlen, bereits nach dem zweiten, nicht zur Anfallsfreiheit führenden Antiepileptikum, spätestens aber zwei Jahre nach Beginn der Epilepsie eine Vorstellung in einen auf die prächirurgische Epilepsiediagnostik spezialisierten Zentrum, um die Möglichkeit eines chirurgischen Vorgehens einschätzen zu können.