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Medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie der Epilepsien

Seit der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts müssen epileptische Anfälle nicht mehr als unvermeidbares Schicksal hingenommen werden. Medikamente wurden entdeckt bzw. entwickelt, die Anfälle unterdrücken können. Sie werden als Antiepileptika oder Antikonvulsiva bezeichnet.

Bis Mitte der 90er Jahre konnten Ärzte nur auf wenige Substanzen zurückgreifen. Mittlerweile stehen aber ca. 25 verschiedene Antiepileptika zur Verfügung. Diese Auswahl erlaubt es, die medikamentöse Therapie für einzelne Patienten maßzuschneidern. Ziel der Therapie ist nicht bloß Anfallsfreiheit, sondern die allgemeine Lebensqualität des Patienten, also auch die Vermeidung unerwünschter Nebenwirkungen. Dieses Ziel darf insbesondere dann nicht vergessen werden, wenn Patienten mit schwer behandelbaren Epilepsien mehr als nur ein Antiepileptikum benötigen.

Warum dem einen Patienten vom Arzt ein bestimmtes Medikament empfohlen wird, einem anderen Patienten aber ein anderes mag für den Betroffenen und ihre Familien manchmal unverständlich erscheinen. Daher werden im Folgenden ein paar Prinzipien der medikamentösen Therapie erläutert.

Welche Kriterien werden bei der Auswahl des für einen individuellen Patienten geeigneten Medikaments oder einer Medikamentenkombination berücksichtigt?

  • Die Wirksamkeit eines Medikaments für die spezielle Epilepsieart. Diese herauszufinden setzt eine Untersuchung des Patienten voraus, die mindestens eine ausführliche Erfragung der Anfallssymptome und eine EEG-Untersuchung umfasst. 
  • Die Verträglichkeit eines Medikaments beim individuellen Patienten. Bis heute ist es nicht möglich, durch eine einfache Untersuchung zuverlässig vorherzusagen ob ein Patient ein bestimmtes Medikament verträgt, oder Nebenwirkungen entwickelt. Die Verträglichkeit eines Medikaments muss letztlich ausprobiert werden. Man fängt die Therapie aber üblicherweise mit gut verträglichen Medikamenten an. 
  • Besondere Lebensumstände oder Begleiterkrankungen. Ein absehbarer Schwangerschaftswunsch oder bestehende Schwangerschaft einer Patientin, eine Leber- oder Nierenerkrankung, Über- oder Untergewicht sowie andere gesundheitliche Besonderheiten erfordern eine spezielle Auswahl hierfür geeigneter Medikamente.
  • Begleitmedikation. Zwischen verschiedenen Antiepileptika und anderen Medikamenten kann es Wechselwirkungen geben. So kann z.B. die Wirksamkeit einer Blutverdünnung oder Verhütungspille durch ein neu eindosiertes Antiepileptikum verändert werden, oder ein Medikament wie Johanniskraut (zur Behandlung einer Depression) die Wirksamkeit eines Antiepileptikums deutlich herabsetzen (mit der Folge vermehrter Anfälle). [1]
  • Geeignete Einnahmeart: Für einige Medikamente gibt es nicht nur Tablette, sondern auch Säfte oder Zäpfchen. Im Falle geplanter Operationen kann es auch hilfreich sein, ein Medikament vorübergehend direkt über die Blutbahn verabreichen zu können.

Bei den meisten Patienten ist die Auswahl des geeigneten Antiepileptikums relativ einfach. Mit dem ersten, ggf. zweiten Medikament kann die gewünschte Anfallsfreiheit bei guter Verträglichkeit des Medikaments erreicht werden [2].

Kommt es dennoch zu Nebenwirkungen, oder die gewünschte Anfallsfreiheit bleibt trotz regelmäßiger Einnahme der Medikamente aus, müssen die gemeinsamen Bemühungen von Patient und Arzt darauf ausgerichtet werden, die best mögliche Therapiezusammenstellung zu finden.

Muss die Medikation dauerhaft eingenommen werden?

Ja (von wenigen speziellen Epilepsiearten abgesehen). Zur Erläuterung der Notwendigkeit der dauerhaften Therapie ein Gleichnis: 

Anfälle sind wie Sturmfluten am Meer.
Sie kommen in unvorhersehbaren Abständen
und können Schäden anrichten.

 Medikamente sind die Dämme gegen die Sturmfluten.
Wenn sie dauerhaft und hoch genug genommen werden,
können Schäden vermieden werden.

Ein Antiepileptikum soll das Auftreten von Anfällen verhindern. Es kann nicht erst genommen werden, wenn der Anfall bereits da ist. Dann ist es zu spät. Da bei den meisten Patienten nicht vorhergesagt werden kann, wann der nächste Anfall auftritt (in 5 Minuten, in 8 Tagen, in zwei Monaten) muss also dauerhaft vorgebeugt werden. Zudem muss die Dosis hinreichend sein (entsprechend der Deichhöhe). Eine zu niedrige Dosis ist unwirksam.

Kann bei mir wirken, was bei anderen Betroffenen nicht wirkt?

Eindeutig ja. Die Ursachen für das Auftreten von Anfällen sind von Patient zu Patient unterschiedlich. Ein Medikament, das von einem Patienten als gut verträglich erlebt wird und die ersehnte Anfallsfreiheit gebracht hat (ein „Wundermedikament“), wird möglicherweise vom nächsten Patienten nicht vertragen und führt zudem zu keiner Verbesserung der Anfallssituation („totaler Versager“). Weder eine Vorhersage der Wirksamkeit, noch der Nebenwirkungen ist möglich. Lassen Sie sich nicht von Erfahrungen von Einzelnen, so berechtigt sie auch sind, von einem sinnvollen Therapiekonzept abhalten. Denn nur eines ist sicher: „Ein Medikament, dass man nicht nimmt, kann definitiv nicht wirken“.

Sind Medikamente schädlich für meine Gesundheit?

Ganz überwiegend nein! Über alle Medikamente gesehen kann festgestellt werden, dass bei der Einhaltung der empfohlenen oder im Einzelfall sorgsam abgewogenen Dosierung keine dauerhaften Gesundheitsschädigungen zu erwarten sind. Trotzdem sollten besondere Risiken für Gesundheitsschädigungen vor der Eindosierung erfragt werden. So sollte z.B. die Gabe eines Medikamentes vermieden werden, das Nierensteine auslösen kann wenn der Patient bereits zuvor unter diesem Problem gelitten hat. Eine Erhöhung der Leberwerte ist für einen Teil der Medikamente charakteristisch, aber ungefährlich, solange diese nicht übermäßig hoch ist.

Nur selten kommt es tatsächlich vor, dass Medikamente entweder dosisabhängig oder dosisunabhängig als Nebenwirkung zu Gesundheitsstörungen führen. Hierüber muss aber individuell unter Berücksichtigung der Patientengeschichte aufgeklärt werden.

Übrigens ist die erfolgreiche Therapie der Anfälle der beste Schutz vor epilepsiebedingten Unfällen und Todesfällen ist [3]. Somit sind sie eher gesundheitsfördernd als -schädigend.

Kann es sein, dass bei mir trotz Medikation keine Anfallsfreiheit erreichen kann?

Ja, leider. Es gibt Patienten, bei denen trotz der Einnahme mehrere Medikamente weiterhin Anfälle auftreten. Die Anfälle dieser Patienten werden als „pharmakoresistent“ beschrieben. Dennoch macht es Sinn, hier weiter nach der für den Patienten besten Therapiemöglichkeit zu suchen [4]. Ziel ist es, dass die Patienten so wenige und so kleine Anfälle wie möglich haben und trotzdem nicht unter störenden Nebenwirkungen leiden. Mitunter kann selbst nach einer wiederholten Umstellung der Medikation noch Anfallsfreiheit erreicht werden.

Zeichnet sich eine Pharmakoresistenz ab, sollte jedoch möglichst früh überprüft werden, ob ein Patient ggf. ein Kandidat für einen epilepsiechirurgischen Eingriff ist (siehe Seite Epilepsiechirurgie). Ein Patient sollte von der Möglichkeit einer OP zur Erzielung von Anfallsfreiheit nicht erst nach 20-30 jähriger Epilepsiedauer erfahren, sondern idealer Weise früh, bevor die sozialen Konsequenzen der Epilepsie unwiederbringlich sind (im Sinne verpasster Lebenschancen) [5].


Literatur
1) Johannessen SI, Landmark CJ. Antiepileptic drug interactions - principles and clinical implications. Curr Neuropharmacol. 2010;8:254-67.
2) Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med. 2000;342:314-9.
3) Perucca E, Beghi E, Dulac O, Shorvon S, Tomson T. Assessing risk to benefit ratio in antiepileptic drug therapy. Epilepsy Res. 2000;41:107-39.
4) Luciano AL, Shorvon SD. Results of treatment changes in patients with apparently drug-resistant chronic epilepsy. Ann Neurol. 2007;62:375-81.
5) Hamiwka L, Macrodimitris S, Tellez-Zenteno JF, Metcalfe A, Wiebe S, Kwon CS, Jetté N; CASES Investigators. Social outcomes after temporal or extratemporal epilepsy surgery: a systematic review. Epilepsia. 2011;52:870-9.